Registrul vaccinărilor, între inovație și „Big Brother”29 min read

Sistemul medical din România are un program digital care poate ajuta indirect la creșterea acoperirii vaccinale. Doctorii cer îmbunătățirea lui și perfecționarea procedurilor de raportare. Antivacciniștii îl detestă în orice formă ar fi.

„România este una dintre puținele țări care beneficiază de un lucru: Registrul Electronic de Vaccinări, care funcționează de vreo șapte ani”, spunea în martie, într-o conferință de presă, Adriana Pistol, directoarea Centrului Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile. Același oficial de la București adăuga imediat: „Nu ne trebuie decât să creștem nivelul de accesibilitate al lui de către furnizorii de servicii de vaccinare.”

Declarațiile Adrianei Pistol aduc o veste bună și una mai puțin bună: avem un sistem, dar el nu funcționează pe măsura potențialului său.

Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV) este un soft în care medicii de familie și maternitățile raportează imunizările făcute unui copil. Astfel, se creează o bază de date națională care ajută la evidența situației vaccinale a populației. În această privință, programul ar putea să facă desuete documentele pe hârtie pentru medici sau pentru pacienți.

Datele din sistem contribuie în mare măsură și la calcularea la nivel național a ratei acoperirii vaccinale, adică procentele din populație cărora le-au fost administrate diferitele vaccinuri. Aceste statistici sunt foarte importante pentru sistemul de sănătate publică, deoarce specialiștii știu astfel câți oameni au fost imunizați împotriva unei boli și dacă a fost atins pragul de acoperire vaccinală prin care se asigură imunitatea de grup.

Prezentat drept o inovație, Registrul a fost inaugurat în 2011 printr-un ordin de ministru. La acel moment, poate ne număram printre puținele țări din Uniunea Europeană cu un astfel de registru, însă situația s-a schimbat în anii următori. În 2016, un raport al Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC) arăta că, din 27 de țări din zona Europei participante la studiu, 21 aveau un astfel de sistem informatic activ sau în faza de testare.

Adriana Pistol, directoarea Centrului Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile. Foto: Tudor Vintiloiu

Bun, dar cu hibe

Coordonatorul Grupului de Vaccinologie al Societății Naționale de Medicina Familiei, dr. Gindrovel Dumitra, are cabinet la țară, în comuna Sadova din județul Dolj. Vorbește cu ton domol și are darul povestirii chiar atunci când explică lucruri complicate. 

E convins că RENV poate contribui la creșterea ratei acoperirii vaccinale, pentru că îl scapă pe doctor de completat mai multe hârtii și face activitatea de vaccinare mai „atractivă” pentru medic. „Izolează o perioadă de timp pe care să o folosești cu părintele ezitant”, spune dr. Gindrovel Dumitra.

Sistemul e foarte util și în cazul în care familia pierde carnetul de vaccinări al copilului sau pleacă la muncă în străinătate. O interogare a bazei de date de către medicul de familie din țară permite aflarea rapidă a vaccinurilor administrate copilului. Medicul poate pune aceste informații la dispoziția părinților aflați departe, astfel încât aceștia să știe ce-i spun medicului care preia copilul în țara în care ei muncesc.

„RENV reprezintă un beneficiu fără discuție pentru medicul de familie”, e părerea medicului Gindrovel Dumitra, unul dintre cei mai importanți promotori ai vaccinării în România.

Totodată, un registru de această natură permite identificarea zonelor cu probleme în care trebuie intervenit pentru a preveni o epidemie sau după declanșarea uneia.

Tot aici încep însă și limitările RENV, așa cum e el gândit acum. Mai exact, în sistem pot exista dubluri, subliniază Gindrovel Dumitra. La maternitate i se creează o fișă copilului în RENV și, la plecare, i se dă părintelui un cod de identificare care ar trebui să ajungă la medicul de familie. Dacă acesta e pierdut, doctorul, la preluarea noului născut, va crea o altă fișă în registru și așa se poate ajunge ca, pentru același individ, să existe două fișe în sistem.
 
De ce e importantă eroarea? Doctorul subliniază că, în momentul în care este calculată acoperirea vaccinală în țară, în cazul în care datele din sistem nu sunt foarte exacte, procentele rezultate astfel sunt afectate și nu reflectă o situație perfect coordonată cu cea de pe teren. 

Registrul Electronic Național de Vaccinări este administrat de Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică (INSP). Instituția se află în subordinea Ministerului Sănătății.

Într-un răspuns oferit de biroul de presă al INSP, autoritățile admit că există dubluri în sistem, dar spun că această greșeală ar putea fi evitată de cei din sistemul medical dacă ar respecta instrucțiunile din manualul de folosire al registrului. În absența codului unic oferit de maternitate, declară reprezentanții Institutului de Sănătate Publică, medicii de familie care vor să preia  datele bebelușului din fișa făcută inițial la spital îl pot căuta în sistem și după alte filtre: CNP-ul mamei, numele copilului sau data nașterii. „Medicii de familie pot înregistra același copil, din nou, pentru că variabilele care sunt folosite pentru identificarea dublurilor nu sunt completate sau sunt completate greșit”, mai e precizat în răspunsul INSP.

Un beneficiu teoretic al registrului este reducerea birocrației, totuși, în realitate, hârtiile inutile nu sunt învinse. Medicul Gindrovel Dumitra arată că sistemul nu e folosit de direcțiile de sănătate publică locale pentru toate raportările lunare legate de vaccinare. „Trebuie să printăm un raport din actualul RENV și să-l ducem fizic la Direcția de Sănătate Publică (DSP). Cei de la DSP nu-și iau din RENV datele, le duc doctorii.”

Instituția care administrează sistemul spune că acestea sunt cerințele Ministerului Sănătății, ca fiecare medic să-și asume vaccinurile făcute „prin semnarea și parafarea extrasului din RENV”. „Medicii de familie se prezintă oricum la DSP, o dată pe lună, pentru ridicarea vaccinurilor, moment în care aduc și factura pentru decontarea serviciilor de vaccinare, cu extrasul din RENV atașat. De asemenea, personalul din DSP este deficitar și mult inferior numeric medicilor de familie, și nu ar avea timpul efectiv necesar pentru verificarea online, în timp real, a înregistrărilor fiecărui medic”, completează reprezentanții Institutului Național de Sănătate Publică.

Cea mai mare problemă a sistemului stă însă fix la temelia lui: ordinul din 2011 care reglementează folosirea registrului nu prevede obligativitatea pentru toți vaccinatorii din România să introducă datele în RENV. Actul normativ precizează că maternitățile și cabinetele medicale individuale sau școlare au această datorie, dar un vaccin poate fi făcut, de exemplu, într-un spital de copii, deci nu o maternitate.

Pe deasupra, chiar și în cazul celor care sunt menționați foarte clar că trebuie să folosească registrul electronic, documentul nu prevede sancțiuni în cazul în care nu o fac.

După cum explică dr. Emiliana Costiug, care este și secretar general la Asociația Română de Educație Pediatrică în Medicina de Familie, pentru că nu există obligativitatea tuturor instituțiilor medicale care administrează un vaccin să raporteze în RENV, unii copii care au fost vaccinați ajung să nu fie luați în calcul la stabilirea evaluărilor făcute pe țară. „Atunci iarăși nu avem o situație reală a acoperirii vaccinale în România”, declară Emiliana Costiug.

La rândul său, medicul din Cluj-Napoca se plânge că trebuie să ofere DSP-ului raportări scrise despre vaccinări, după ce aceleași informații le-a introdus în registrul electronic. Nemulțumirile nu se opresc aici. „Dacă am tastat greșit data vaccinării, nu mai pot să corectez. Trebuie să sun la DSP ca ei să șteargă înregistrarea și eu să mai introduc o dată.” În viziunea Emilianei Costiug, acest lucru nu înseamnă decât o birocrație suplimentară și poate duce la scăderea numărului celor care respectă cerințele sistemului. Emiliana Costiug crede că astfel se poate obține o reacție de tipul: „mai bine mă lipsesc și nu-l mai trec, dacă am atâtea obstacole.”

De altfel, ultima estimare a acoperirii vaccinale, din octombrie 2018, menționează, într-un capitol aparte, că au fost verificați în țară, prin sondaj, jumătate din medicii vaccinatori pentru a vedea concordanța datelor raportate cu cele înregistrate RENV. În cazul a 12% dintre ei datele nu au coincis.

Din câte ne-au explicat cei de la Institutul Național de Sănătate Publică, modificarea datei de vaccinare de către medicii de famile a fost blocată pentru că au existat persoane care, modificând data de vaccinare, raportau efectuarea aceluiași vaccin în luni diferite, pentru decontare, încercând să fraudeze sistemul.

Dalida Mosorescu, medic de familie într-un cartier al orașului Craiova, face un apel către autoritățile din București pentru a îmbunătăți programul: „Dacă tot îl avem, hai să-l facem cum trebuie.”

Aduce în discuție și ea o altă situație cu care se confruntă. Dalida Mosorescu spune că nu poate introduce în RENV imunizarea copilului dacă aceasta a fost făcută cu câteva zile înainte de împlinirea vârstei la care vaccinul ar trebui administrat conform Programului Național de Vaccinare. „Când deschizi RENV-ul trebuie să selectezi vârsta copilului. RENV-ul te lasă să introduci sau nu un anumit vaccin. Dacă nu are două luni, eu nu pot să bag vaccinul cu toate că eu l-am vaccinat (…) Tocmai ca să nu uit, iau fișele acasă, fac calculul, cine a împlinit vârsta, și introduc vaccinările în RENV.”

Concluzia medicului e: „Sunt copii care nu sunt înregistrați în RENV pentru că nu au putut fi introduși în RENV.”

Soluții blocate

În toamna anului 2016, Ministerul Sănătății, condus la acel moment de Vlad Voiculescu, lansa o dezbatere publică asupra unui proiect de hotărâre de guvern care reglementa folosirea RENV de către toți vaccinatorii și includea amenzi pentru doctorii care nu raportau datele prin acest sistem. Astfel, minusuri importante ale actului normativ din 2011, care guvernează folosirea registrului, ar fi fost rezolvate.

Hotărârea de guvern nu a fost niciodată adoptată, posibil pentru că prevederi similare au fost introduse în proiectul legii vaccinării lansat câteva luni mai târziu. Vlad Vociulescu nu a răspuns solicitărilor repetate de clarificare.

În același timp, proiectul legii vaccinării e blocat de doi ani în Parlament, așa că nimic nu s-a mai întâmplat pentru a rezolva problemele legate de raportarea în RENV.

Dezbaterea publică din octombrie 2016, organizată pentru propunerea de hotărâre de guvern, a devenit prilej pentru cei din mișcarea antivaccin să-și exprime nemulțumirile la adresa sistemului și, desigur, la adresa imunizării.

Conform rezumatului dezbaterii care se găsește pe site-ul Ministerului Sănătății, Ioan Șolea de la Coaliția pentru Sănătate cere să nu existe amenzi în proiect: „Nu este un stat polițienesc România.” E suspicios și că mentenanța sistemului a fost făcut din bani provenind și din fonduri norvegiene. Ideea de creștere a acoperiri vaccinale nu îi este, de asemenea, pe plac: „Nu este vorba doar de atingerea normei de vaccinare, nu suntem în comunism să ne întrecem.”

Cosmina Avram, un părinte, după cum s-a prezentat la dezbatere, consideră că: „Este dreptul pacientului să își păstreze informațiile personale, să nu fie transmise. Nu facem poliție medicală.”
 
Întâlnirea a atras atenția asupra RENV, căci, la scurt timp, pe bloguri, militanți ai mișcării împotriva vaccinurilor se arătau revoltați de existența registrului, despre care declarau că nu știau nimic.

Dacă antivacciniștii consideră că ar trebui să aibă acces la sistem împinși de suspiciune, dr. Emiliana Costiug, de la Asociația Română de Educație Pediatrică în Medicina de Familie, crede că accesul direct oferit pacienților la istoricul vaccinal din RENV i-ar ajuta să aibă informații rapide despre acest aspect, mai ales că sunt situații în care au nevoie de o dovadă de imunizare. „Așa ar fi un sistem complet”, punctează medicul.

Acest lucru se întâmplă deja în alte țări.

Casă la periferia Zizinului – localitate care a avut multe cazuri de rujeolă. Foto: Tudor Vintiloiu

Notificările care cresc acoperirea vaccinală

În Danemarca, pacienții pot accesa sistemul online pentru a vedea ce vaccinuri a făcut copilul. Datele Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC) arată că acest lucru se întâmplă și în sistemele din alte cinci țări: Islanda, Letonia, Malta, Norvegia și Portugalia.

Experții europeni de la ECDC subliniază că o astfel de facilitate e utilă dincolo de situațiile de migrație, inclusiv în cazul unei urgențe medicale în care se poate ca o informație legată de vaccinare să fie necesară contratimp.

Un registru electronic al vaccinării permite și un alt lucru: transmiterea de notificări părinților când se apropie vârsta pentru o anumită imunizare. Sistemul existent la nivel regional în Valencia, Spania, le trimite un SMS pacienților sau poate genera scrisori.

Într-un studiu publicat în 2012 în Eurosurveillance, o revistă dedicată bolilor infecțioase, trei cercetători britanici concluzionează, după analiza mai multor date, că atenționările trimise de sistemele informatice contribuie la creșterea acoperii vaccinale.

Existența unui registru electronic al vaccinărilor a permis și o intervenție țintită în timpul unei epidemii de rujeolă din Olanda în 2013 și 2014. Părinții copiilor cu vârste între șase și 14 luni, care locuiau în zone în care rata acoperirii vaccinale împotriva rujeolei era scăzută, au fost invitați la medic pentru a face mai devreme vaccinul, reducând astfel riscul ca bebelușul să ia virusul înaintea imunizării. 

Într-o situație complicată e Belgia în privința monitorizării imunizărilor. Partea franceză a țării nu are peste tot un sistem informatic de acest fel. Flandra, în schimb, da.

Carole Schirvel este inspector în cadrul Centrului de Supraveghere a Bolilor Infecțioase din agenția care se ocupă de sănătatea publică în regiunea franceză a Belgiei. Aici, spune ea, în cele mai multe situații, sunt folosite doar fișele pe hârtie pentru a marca imunizările unui copil. Ca urmare, declară Carole Schirvel, „pierdem o mare parte din informații pentru că agenția nu are o rețea computerizată”.

Pentru a-și înscrie copiii în unități publice de educație din Belgia, părinții au nevoie de un certificat care se ateste că aceștia au fost vaccinați împotriva mai multor boli. Documentul respectiv nu se dovedește neapărat o problemă pentru unii din mișcarea anti-vaccin, căci îl falsifică.

Pierre Smeesters conduce serviciul de pediatrie din Spitalul Universitar Reine Fabiola din Bruxelles. Merge inclusiv la dezbateri de televiziune pentru a susține vaccinarea, dar predă și noțiuni de imunizare studenților la medicină. Doctorul ne-a povestit că „sunt forumuri pe internet unde se discută despre un certificat fals. De condamnat e că sunt inclusiv doctori care fac acest lucru. E foarte grav. De asemenea, mai avem și situația în care pacienții falsifică documentele. În absența unui registru centralizat este foarte dificil să controlezi asemenea lucruri.”

În România, discuții

Institutul Național de Sănătate Publică din București pregătește un nou RENV care să țină cont de observațiile făcute de către utilizatori și să îmbunătățească funcționarea sistemului. Din informațiile pe care ni le-au transmis, munca la noul registru a început în urmă cu cinci ani.

Medicul Gindrovel Dumitra, de la Societatea Națională de Medicina Familiei, a fost unul dintre cei consultați, la un moment dat, pentru noul RENV. El spune că ar trebui să aibă și un modul de stocuri cu serie și data de expirare a dozelor: „Se va ști corect stocul care este folosit.” Prin mesagerie electornică ar putea să existe o legătură directă pentru medicul de familie cu fișa bebelușului creată de maternitatea în care s-a născut, pentru a se evita astfel situația dublărilor.

Gindrovel Dumitra povestește că, din câte știe, realizarea noului registru s-a poticnit în găuri de finanțare.

Cei de la INSP  ne-au răspuns că nu pot preciza când va fi gata noul sistem, motivele pentru care el nu e deja gata fiind „independente” de instituție.