Transmit vaccinații virusul? Răspunsul nu e simplu32 min read

Studiile despre transmiterea coronavirusului de către persoane vaccinate sunt încă neclare.

Numărul de cazuri de COVID-19 din România a explodat în această toamnă, o consecință mai degrabă așteptată a procentului scăzut de vaccinare. Inevitabil, s-a ajuns la o situație despre care s-a discutat mult în ultimul an: au revenit restricțiile, dar persoanele vaccinate sau trecute recent prin boală sunt excluse de la multe dintre acestea.

Este o temă pe seama căreia se varsă multe rânduri de cerneală electronică, iar în mai toate este repetată obsesiv aceeași întrebare: de ce pot vaccinații să circule liber, dacă pot transmite virusul la fel de ușor precum un nevaccinat?

În realitate, lucrurile nu sunt atât de simple. Pe lângă faptul că o astfel de afirmație evită subtil multe din beneficiile dovedite ale vaccinării – precum protecția împotriva infecției inițiale sau a dezvoltării unor forme severe ale bolii –, cât de mult transmit virusul cei vaccinați nu este chiar clar din punct de vedere științific.

Asta pentru că, în momentul de față, avem un corp destul de subțire de studii despre infecțiozitatea persoanelor care fac COVID-19 după vaccinarea completă, iar majoritatea nu sunt încă certificate prin peer review și au fost efectuate la scară redusă.

Nu din lipsă de efort. Studii solide au apărut în primele luni ale lui 2021, doar că acestea au fost practic nulificate de răspândirea noii variante de SARS-CoV-2, care a schimbat dinamica de infecție a virusului și a devenit dominantă la nivel mondial. Am strâns, mai jos, cercetările importante apărute pe acest subiect până în prezent și care sunt relevante în contextul variantei Delta.

Înainte de Delta

Mare parte din confuzia legată de transmiterea virusului la persoanele vaccinate vine de la primele studii de eficiență de la începutul campaniilor de vaccinare, apărute în prima jumătate a lui 2021. La acea vreme, în funcție de zonă, formele cele mai răspândite de SARS-CoV-2 oscilau între varianta originală apărută în Wuhan și cele cu mutații: Alpha (cunoscută ca varianta britanică), Beta (cea sud-africană) și Gamma (apărută în Brazilia).

Studiile apărute în acea perioadă arătau că, pe lângă rata foarte ridicată de protecție împotriva infecției conferită de vaccinuri, riscul ca persoanele vaccinate să transmită virusul era semnificativ mai scăzut.„CDC Interim Recommendations for Fully Vaccinated People”, jamanetwork.com Marjele exacte variau de la studiu la studiu și în funcție de vaccin, dar majoritatea cercetărilor sugerau o reducere a riscului de transmitere cu între 60 și 90%.

Directoarea Centrului pentru Combaterea Bolilor din SUA (CDC) declara la acea vreme că, în practică, persoanele vaccinate complet nu se pot îmbolnăvi și nu transmit virusul.„It’s official: Vaccinated people don’t transmit COVID-19”, fortune.com Declarația a fost ulterior criticată de mai mulți experți medicali pentru că era hiperbolică: riscul ca persoanele vaccinate să se infecteze, chiar și simptomatic, și să transmită virusul mai departe exista și atunci, doar că era extrem de scăzut.

Afirmația directoarei CDC se baza, mai degrabă, pe o serie de efecte benefice ale vaccinurilor, mai ales ale celor pe bază de ARN mesager, care confereau o protecție aproape completă împotriva cazurilor severe și a deceselor, dar care, conform unor date preliminare ale CDC, ofereau o protecție semnificativă și împotriva infecțiilor asimptomatice.„The Moderna and Pfizer-BioNTech vaccines are very effective in real-world conditions at preventing infections, the C.D.C. reported.”, nytimes.com

În plus, persoanele vaccinate care se infectau aveau, totuși, încărcături virale mult mai scăzute decât cele nevaccinate.„Prevention and Attenuation of Covid-19 with the BNT162b2 and mRNA-1273 Vaccines”, nejm.org Practic, singurul risc semnificativ de transmisie apărea la un număr scăzut de cazuri simptomatice de infecții postvaccinare, ceea ce, în cazul vaccinării unei majorități a populației, ar fi fost suficient pentru a aduce un sfârșit al pandemiei.

Numai că, de atunci, s-a răspândit un joker care a dat peste cap aceste studii, făcând SARS-CoV-2 mult mai infecțios și schimbând dinamica infecțiilor inclusiv pentru persoanele vaccinate: varianta Delta.

Corbis via Getty Images

De ce este varianta Delta mai infecțioasă?

Varianta Delta, identificată inițial în decembrie 2020 în India, a devenit pe parcursul verii cea mai răspândită variantă de SARS-CoV-2 la nivel global.

CITEȘTE ȘI: Tulpină nouă, alegeri, sărbători? Cum a fost învinsă India de coronavirus

Motivul principal este legat eficiența ridicată cu care această variantă a virusului reușește să se multiplice în organismele gazdă„How the Delta variant’s remarkable ability to replicate threw new twists into the Covid-19 pandemic”, statnews.com – încărcăturile virale din căile aeriene ale persoanelor infectate sunt de până la 1.000 de ori mai ridicate față de varianta originală apărută în Wuhan. Ceea ce rezultă într-o infecțiozitate mult mai ridicată și un risc mai mare de spitalizare pentru persoanele infectate.

În același timp, mutațiile variantei ajută virusul să se ascundă mai ușor de anticorpii produși de vaccin, crescând riscul unei infecții postvaccinare. Studii mai recente de eficacitate„‘Breakthrough’ Infections Do Not Mean COVID Vaccines Are Failing”, scientificamerican.com par să arate că protecția împotriva infecției cu varianta Delta a scăzut pentru toate vaccinurile, însă stabilirea unei marje exacte este complicată de mai mulți factori.Multe dintre aceste studii încă nu au fost certificate prin peer-review și se referă doar la perioade în care varianta Delta este dominantă. De asemenea, relaxarea restricțiilor în multe din statele studiate și schimbarea atitudinii publicului față de pandemie cresc riscurile de infectare față de precedentele variante. Totuși, este important de precizat că persoanele vaccinate care se infectează au parte în continuare de o protecție semnificativă împotriva formelor severe ale bolii și a decesului.„Delta Variant: What We Know About the Science”, cdc.gov

CITEȘTE ȘI: (Aproape) totul despre Delta

Transmiterea virusului de către persoanele vaccinate este complicată, însă, de faptul că, la persoanele vaccinate, proporția infecțiilor asimptomatice cu varianta Delta pare să fie mai ridicată față de celelalte variante. În luna iulie, oficiali OMS de rang înalt declarau că datele pe care le au la dispoziție sugerau că majoritatea infecțiilor la persoane vaccinate erau „asimptomatice sau cu simptome slabe”.„Most fully vaccinated people who get Covid delta infections are asymptomatic, WHO says”, cnbc.com

Pentru moment, nu există studii de amploare în acest sens, deoarece majoritatea eforturilor de urmărire a infecțiilor postvaccinare se concentrează pe cazuri grave sau simptomatice, iar pacienții vaccinați se testează foarte rar dacă nu prezintă simptome.

Și mai important este faptul că Delta se poate transmite și cu  două zile înaintea debutului simptomelor, în perioada presimptomatică. Un studiu pre-print „Delta’s rise is fuelled by rampant spread from people who feel fine”, nature.com efectuat pe pacienți infectați cu varianta Delta în China și pe persoanele cu care aceștia au intrat în contact, susține că 74% din transmisiile identificate au avut loc în această perioadă. Conform autorilor, simptomele în pacienții studiați au debutat, în medie, la 5,8 zile de la momentul infectării și la 1,8 zile de la primul test pozitiv, considerat momentul din care virusul poate fi transmis.

Cât de infecțioase sunt persoanele vaccinate?

Studiul care a determinat CDC-ul să își schimbe concluziile anterioare„Outbreak of SARS-CoV-2 Infections, Including COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections, Associated with Large Public Gatherings — Barnstable County, Massachusetts, July 2021”, cdc.gov despre infecțiozitatea persoanelor vaccinate a fost efectuat într-o comunitate din statul american Massachusetts, în iulie. Conform acestuia, dintr-un val de 469 de infecții locale, apărute în urma mai multor evenimente și adunări publice de amploare, 74% (346) au fost identificate la persoane vaccinate complet (însă doar cinci dintre acestea au fost spitalizate, iar niciun deces nu a fost raportat).

Secvențierea genetică făcută pe 133 de pacienți a arătat că 89% dintre infecții au fost provocate de varianta Delta. Dintre infecțiile postvaccinare, 79% au fost cazuri simptomatice. Este dificil, însă, de tras o concluzie despre cât de infecțioase sunt persoanele vaccinate din astfel de date.

În primul rând, pentru că statul american are rate ridicate de imunizare, iar asta înseamnă din start că va avea proporții mai mari ale infecțiilor postvaccinare. Totodată, infecțiile detectate sunt relevante mai degrabă pentru categoriile demografice care au participat la evenimentele ce au devenit focare (de exemplu, 85% dintre cazuri au fost detectate la bărbați cu vârsta medie de 40 de ani) decât pentru populația generală. Iar posibilitatea ridicată de infecții asimptomatice nedetectate, atât la vaccinați cât și la nevaccinați, ar putea schimba radical statisticile în realitate.

Radovanovic96 via Getty Images

Încărcătura virală oferă indicii

De aceea, o măsură mai potrivită pentru a măsura infecțiozitatea persoanelor cu infecții postvaccinare se găsește în studiile care urmăresc încărcătura virală din căile lor respiratorii, care se bazează pe date din testele RT-PCR.

Pentru a identifica virusul, testele RT-PCR trec mostrele prelevate printr-un proces care convertește ARN-ul SARS-CoV-2 în ADN,„How is the COVID-19 Virus Detected using Real Time RT-PCR?”, iaea.org pentru a-i conferi stabilitate. Ulterior, tot ADN-ul din mostre este multiplicat în milioane de copii, pe parcursul mai multor cicluri (numite cycle thresholds sau CT), proces numit amplificare. Alte bucăți de ADN introduse în cadrul procesului le fac pe cele ale virusului să devină tot mai fluorescente cu fiecare ciclu de amplificare prin care trec, până când acesta este detectat sau se atinge o limită de la care se consideră că infecția nu există.

Cu cât numărul de astfel de amplificări/CT-uri făcute până la identificarea virusului este mai scăzut, cu atât mai mare este încărcătură virală din mostra inițială. Valorile mai mici de 25 de CT-uri sunt cel mai adesea dovadă a prezenței materialului viral infecțios.

Un studiu pre-print„Shedding of Infectious SARS-CoV-2 Despite Vaccination”, medrxiv.org efectuat pe 699 de mostre nazale prelevate în statul Wisconsin, într-o perioadă în care Delta era deja varianta majoritară, a relevat procentaje similare de detecție a virusului la CT-uri scăzute atât pentru persoane nevaccinate (63%), cât și pentru cele vaccinate complet (68%). Acesta a fost detectat și la aproape toate persoanele vaccinate asimptomatice, însă e vorba de un număr foarte scăzut de mostre (9 din 11).

Pentru verifica dacă era vorba, totuși, de virus capabil să infecteze alte persoane, autorii au testat materialul viral din 55 de mostre prelevate de la ambele tipuri de pacienți pe celule speciale create în laborator, și au observat că aproape toate au fost infectate (88% din cele de la nevaccinați și 95% de la vaccinați).

O altă cercetare,„Delta variants of SARS-CoV-2 cause significantly increased vaccine breakthrough COVID-19 cases in Houston, Texas”, medrxiv.org publicată tot în format pre-print, a urmărit infecțiile postvaccinare și nivelul de CT-uri din cazurile detectate la Spitalul Metodist din Houston între lunile martie și august, unde de la sfârșitul lunii aprilie varianta Delta a fost responsabilă pentru 99,7% din cazuri. Și aici, persoanele cu infecții postvaccinare au avut o medie de CT-uri similară celor infectate fără vaccin, sugerând că ar fi la fel de infecțioase.

Există și studii cu concluzii diferite. De exemplu, programul REACT-1,„REACT-1 round 13 final report: exponential growth, high prevalence of SARS-CoV-2 and vaccine effectiveness associated with Delta variant in England during May to July 2021”, imperial.ac.uk derulat de Imperial College London, a testat periodic peste 100.000 de voluntari din Marea Britanie între mai și iunie, inclusiv pentru valorile de CT-uri din teste. S-a observat o medie mai crescută (deci mai puțin material viral) la persoanele cu infecții postvaccinare (27,6), față de cea a persoanelor nevaccinate (23,1).

Problema studiului este, însă, că a fost desfășurat într-o perioadă în care epidemia din Marea Britanie tranziționa de la varianta Alpha la o prevalență cvasitotală a variantei Delta, iar secvențierea genetică efectuată în cercetare a arătat această schimbare graduală între diferitele etape de teste. Pe scurt, statisticile valorilor CT la vaccinați au fost, probabil, influențate de nivelurile înregistrate la pacienții cu varianta Alpha.

Iar valorile CT cel mai probabil nu spun întreaga poveste. Un alt studiu pre-print britanic publicat recent, „The impact of SARS-CoV-2 vaccination on Alpha and Delta variant transmission”, medrxiv.org desfășurat pe persoane care au intrat în contact cu pacienți infectați vaccinați și nevaccinați, a ajuns la concluzia că vaccinurile (în acest caz, cele de la Pfizer și AstraZeneca) reduc inițial șansele de transmitere a variantei Delta. Această protecție scade semnificativ (Pfizer) sau dispare de tot (AstraZeneca) după un interval de trei luni.

Numai că studiul a observat și că pacienții infectați cu Delta au avut încărcături virale similare indiferent de statutul vaccinării – ceea ce însemna, teoretic, că nu ar fi trebuit să existe diferențe la nivelul de transmitere. Autorii au ajustat valorile CT pentru a vedea dacă ele pot fi corelate cu reducerea riscului de transmitere la vaccinați.

Rezultatul a fost surprinzător: încărcăturile virale scăzute nu puteau explica complet toată reducerea a riscului de transmitere observată după vaccinarea completă. Cercetătorii bănuiesc că discrepanța ar putea exista deoarece vaccinurile distrug materialul viral infecțios și lasă în urmă fragmente neinfecțioase, dar care conțin în continuare ARN detectabil prin teste, însă atenționează că sunt necesare studii ulterioare pentru a dovedi acest aspect.

Christopher Furlong/Getty Images

Vaccinul ar putea scădea fereastra de transmitere

Vaccinurile ar putea avea un avantaj în diminuarea transmiterii variantei Delta: o perioadă mai scurtă de infecțiozitate. Cel puțin asta susține un studiu tot pre-print desfășurat în Singapore,„Virological and serological kinetics of SARS-CoV-2 Delta variant vaccine-breakthrough infections: a multi-center cohort study”, medrxiv.org exclusiv pe pacienți infectați cu varianta Delta, fie vaccinați complet, parțial sau nevaccinați.

Studiul a găsit valori similare ale CT-urilor inițiale între toate grupele de pacienți, care au evoluat aproape la fel în prima săptămână de infecție. În schimb, după cea de-a șaptea zi, încărcăturile virale au început să scadă semnificativ pentru pacienții care erau vaccinați complet.

O concluzie similară a fost atinsă de o cercetare efectuată pe teste nazale ale jucătorilor și staff-ului din liga americană de baschet NBA,„Viral dynamics of SARS-CoV-2 variants in vaccinated and unvaccinated individuals”, medrxiv.org care a observat că persoanele vaccinate au ajuns la nivele non-infecțioase ale încărcăturii virale după o medie de 5,5 zile, față de 7,5 pentru nevaccinați. Dar, la fel ca studiul REACT-1, și cercetarea americană are problema de a se fi desfășurat într-o perioadă pe parcursul căreia s-au schimbat variantele dominante de SARS-CoV-2 (noiembrie 2020 – august 2021), deci sunt probabil mai puțin relevante acum, când Delta este cea mai răspândită.

Protecția în scădere a vaccinurilor, o problemă

Un alt aspect care poate influența ratele de transmitere la persoane vaccinate este scăderea, în timp, a protecției conferite de vaccinuri. Pe lângă faptul că se pare că toate vaccinurile se descurcă mai greu cu infecția inițială cu varianta Delta, au trecut deja luni bune de când primele calupuri de persoane s-au vaccinat complet, iar cercetările despre protecția pe termen lung arată că anumite părți ale acesteia scad în timp.

Există deja studii„COVID vaccines protect against Delta, but their effectiveness wanes”, nature.com care au documentat un declin constant al nivelurilor de anticorpi în persoanele vaccinate, precum și studii mai largi din Israel sau Marea Britanie care arată o creștere a proporțiilor de infecții postvaccinare, odată cu trecerea timpului. Vestea bună că mecanismele imunitare activate postinfecție (precum celulele T sau celulele de memorie B) par să nu fie afectate de acest declin al anticorpilor, explicând de ce vaccinurile continuă să ofere, totuși, protecție împotriva formelor grave ale bolii.

Însă, în cazul în care studiile preliminare privind încărcătura virală la infecțiile postvaccinare se confirmă, scăderea graduală a protecției față de infecție va fi probabil acompaniată de o creștere proporțională a riscului de transmitere a virusului.

Aici, mult-discutata aplicare a unei a treia doze (și a unor doze viitoare de booster) ar putea oferi o soluție. Date încurajatoare în acest sens vin din Israel, prima țară care a aprobat o a treia doză a vaccinului Pfizer pentru persoane de peste 60 de ani, în luna iulie.

Un prim studiu pe eficacitatea acestui booster, „BNT162b2 vaccine booster dose protection: A nationwide study from Israel”, medrxiv.org bazat pe date de la peste un milion de persoane eligibile care fuseseră deja vaccinate complet până la 1 februarie 2021, a fost publicat la sfârșitul lui august în format pre-print. Acesta a arătat că cei care au optat pentru o a treia doză au avut un risc de infecție de peste 11 ori mai scăzut în aceeași perioadă, față de cei care au rămas cu schema de două doze, booster-ul reducând semnificativ riscul de transmitere.

Justin Sullivan/Getty Images

Cât de mult contează, de fapt, transmiterea?

Pe lângă faptul că studiile disponibile încă nu sunt certificate prin peer-review și sunt la scară redusă, o problemă în majoritatea discuțiilor care apar despre transmiterea SARS-CoV-2 la persoane vaccinate este faptul că nu sunt puse, de cele mai multe ori, în contextul general benefic pe care îl oferă vaccinurile.

Chiar și în cazul în care persoanele vaccinate complet pot transmite virusul la fel de ușor precum cele nevaccinate, simpla protecție împotriva infecției inițiale – chiar și dacă aceasta scade, în contextul diminuării protecției vaccinurilor și a unor variante virulente precum Delta – reduce riscul ca aceștia să devină vectori importanți de răspândire a SARS-CoV-2.

Iar acest risc scade exponențial în comunitățile în care mare parte dintre locuitori sunt vaccinați. O dovedesc statisticile din state precum Portugalia sau Danemarca, care au depășit pe parcursul verii pragul de 80% din populație imunizată și au avut parte de valuri patru cu maxime semnificativ mai reduse decât cele din valul trei, în condițiile în care acesta nu fusese provocat de varianta Delta.

Desigur, ratele ridicate de transmitere ar putea duce la dezvoltarea unor mutații noi, care ar putea anula și mai mult din protecția conferită de vaccin. Riscul ca acest lucru să se întâmple scade exponențial cu rata de transmitere a virusului, iar singura soluție pentru a atinge această scădere, în afara măsurilor sanitare incomode, rămâne, în continuare, imunizarea.