Problemele recurente ale carantinei32 min read

În timp ce o generație întreagă se confruntă pentru prima dată cu schimbările de trai asociate carantinei colective, o privire în istoria practicii ne arată că omenirea are aceleași probleme în aplicarea ei de sute de ani.

Pandemia globală de COVID-19 face ca, în luna martie 2020, aproape tot vestul Europei să fie paralizat sub efectele unei carantine generale. Italia, Spania sau Marea Britanie iau măsuri fără precedent pentru protejarea populației, iar România se află și ea în stare de urgență și limitează drastic libertățile cetățenilor în numele sănătății publice.

Este un fenomen inedit pentru mare parte a populației, comparabil doar cu măsuri luate în caz de razboi sau calamitate naturală. În astfel de situații, în care fatalismul și panica se pot instaura ușor în mentalitatea colectivă, ar trebui să luăm în considerare și faptul că ele au mai fost gestionate în trecut, fără a rezulta în colapsul total al civilizației, și chiar în condiții de cunoștințe medicale limitate, față de cele din prezent.

La fel cum ar trebui să ne punem și următoarea întrebare: dacă resursele medicale și epidemiologia au evoluat exponențial, mai ales în ultimul secol, de ce politicile publice aplicate în cazurile de epidemie generalizată sunt modelate și adaptate, în continuare, pe scheletul unor practici vechi de câteva secole?

CITEȘTE ȘI: Cum am ajuns aici? Un timeline al evenimentelor

Vinovați de a fi bolnavi

Practica de a evita indivizii potențial contagioși a fost probabil utilizată sporadic în Antichitate, având în vedere că este menționată pe alocuri în scrierile lui Tucidide, Hipocrate sau Claudius Galenus din Pergam. Ideea de a-i izola de comunitate pe cei care arată simptome de lepră este expusă chiar și în Vechiul Testament.Mai exact, în Levitic, 13, unde Dumnezeu le vorbește lui Moise și Aaron despre cum ar trebui gestionați bolnavii de lepră. Deși se intră destul de mult în detaliu legat de simptomele și evoluția bolii și cum ar trebui ele interpretate, practica medicală se oprește, în mare, la ideea de spălare a rănii. Iar interpretarea simtomelor, competență atribuită unui preot, poate duce la perioade succesive de izolare de câte șapte zile pentru individ. Dacă acesta este identificat ca fiind lepros, atunci va trebui trimis să trăiască în afara comunității. Însă, despre carantină în sensul modern se poate vorbi doar începând cu Moartea NeagrăEpidemie de ciumă bubonică la mijlocul secolului XIV. Conform estimărilor, ar fi omorât între 30-60% din populația Europei și a avut vârful epidemic între 1347-1351 – care, pe lângă milioanele de morți și efectele economice devastatoare aferente, a provocat și evoluția primelor reglementări publice în direcția izolării focarelor.

Astfel, cu aproape 650 de ani înainte ca Giuseppe Conte să plaseze întreaga Italie sub carantină, conducătorul de atunci al actualei regiuni Reggio Emilia, Bernabo Visconti, a emis tot un decret menit să încetinească răspândirea unei situații epidemice. Abordarea liderului politic milanez nu se baza, însă, pe vreo idee umanistă sau hipocratică – conform actului,J.H. Kilwein, Some historical comments on quarantine: part one, 185-187, onlinelibrary.wiley.com persoanele bolnave de ciumă trebuiau extrase din oraș și abandonate în câmp deschis, lăsate să „moară sau să se recupereze”; iar celor care veneau din zone cu focar le era interzis accesul în regiune, sub amenințarea pedepsei cu moartea.

Piața centrală din Napoli în timpul epidemiei de ciumă din 1656, desen de Carlo Coppola. Wellcome Collection

Din fericire, alte republici mercantile de pe țărmul MediteraneiConsiliul orașului Ragusa, Dubrovnikul de azi, a adoptat în 1377 primul act cunoscut care instituia perioada de izolare de 30 de zile, sau trentino, în zone specifice, interzicând totodată accesul cetățenilor în aceste zone. Marsilia, Veneția, Genova și Pisa au adoptat legi similare în următorii 80 de ani au dus conceptul, pe parcursul următorului secol, către ideea de a izola indivizii care prezintă semne de îmbolnăvire sau vin din locuri cu focare cunoscute de ciumă pentru 30 de zile – perioadă în care puteau intra în contact doar cu persoane desemnate de autorități.

Venețienii au crescut perioada la 40 de zile pentru personalul, bunurile și pasagerii navelor de comerț care doreau să intre în port, ajungând s-o numească quaranta giorni sau quarantenara.Nu este clar dacă modificarea perioadei a survenit în urma observațiilor clinice sau pe criterii religioase, pentru a avea aceeași durată cu postul Paștelui Tot venețienii au stabilit și primele puncte de carantină pentru bunuri și persoane, pe insule în apropierea portului, pe care le-au denumit lazarete.

Printre măsurile luate de marile orașe europene se numărau și izolarea în casă a celor afectați, dar și un soi de anchetă epidemiologică primitivă.Erau izolate și rudele, doctorii sau preoții acestora, chiar dacă nu prezentau simptome. În timpul unei epidemii mai puțin virulente de ciumă, în Milano, în 1468, autoritățile au studiat transmiterea contagiunii între indivizi cu contact personal și au pus sub observație persoanele despre care se bănuia că au interacționat cu un bolnavGunter. B Risse, Seventeenth-Century Pest Houses or Lazarettos, researchgate.net – metodă încă utilizată în prezent. În Roma anului 1656, precum în România anului 2020, autoritățile au anulat toate slujbele religioase și le-au recomandat oamenilor să se roage în propriile case.

În Italia afectată de ciumă găsim și primele autorități de sănătate publică – precursoare, printre altele, ale Direcțiilor de Sănătate Publică de la noi. Instituite la început sub forma unor comisii temporare pe timp de epidemie, ele au fost permanentizate spre sfârșitul sec. al XV-lea. Primeau puteri sporite în caz de urgențe epidemiologice, precum închiderea piețelor, suspendarea slujbelor religioase sau dreptul de a-i izola pe bolnavi sau suspecți în propriile case.

Aceste autorități se și confruntau cu unele probleme similare celor din prezent; de exemplu, în loc să fie conduse de medici, erau conduse în general de indivizi din administrație care nu aveau o înțelegere medicală asupra bolilor.J.Goudsblom, Public Health and the Civilizing Process, semanticscholar.org Și, după cum punctează istoricul economic italian Carlo Cippola, aveau și problema conformării publicului la regulile impuse pentru a încetini epidemia: „Pe lângă războiul cu inamicul invizibil, oficialii de sănătate trebuiau să se lupte și cu egoismul, nepăsarea, ignoranța și stupiditatea – oponenți la fel de formidabili ca microbii”.

Umanismul și carantina

Vestul Europei s-a confruntat des cu apariția unor noi focare de ciumă în secolele care au urmat Morții Negre, fără ca acestea să atingă aceeași amploare. Răspunsul autorităților a fost modelat după inițiativa republicilor mercantile – ceea ce, combinat cu avansurile tardive în practica medicală a vremiiDeși a făcut anumite progrese în secolele marcate de epidemie de ciumă, medicina nu a evoluat radical până în secolul XIX, când progresele în microbiologie și bacteriologie, printre altele, au pus bazele medicinei moderne, probabil a jucat un rol important în evitarea unei noi pandemii. Din păcate, asta nu a contat prea mult pentru cei care au avut ghinionul să locuiască în astfel de focare. Aceștia au fost de multe ori sacrificați pentru a opri răspândirea pestei.

Desene reprezentând diferete aspecte ale vieții în timpul Marii Ciume din Londra în 1665. Wellcome Collection

Oroarea colectivă a acestui scenariu fost descrisă de Daniel Defoe în Jurnal din Anul Ciumei, care oferă o perspectivă la „firul ierbii” asupra eforturilor de suprimare a unei epidemii de ciumă în Londra anilor 1664-1665. Bolnavii erau practic sechestrați în propriile case până cedau maladiei sau se recuperau, iar locuințele erau marcate vizibil cu semnul crucii pe ușă, pentru a fi evitate. Cei sănătoși care erau prinși vizitându-i, indiferent de motiv, erau de asemenea obligați să intre în izolare forțată, pentru perioade de timp lăsate la discreția autorităților. Lucrarea nu este o relatare directă,Cartea a fost publicată în 1722, iar Defoe avea cinci ani la momentul epidemiei. Cel mai probabil, s-a bazat pe însemnări făcute de un unchi al său, Henry Foe iar criticii literari încă dezbat dacă ea ar trebui considerată o relatare serioasă a evenimentelor sau o operă de ficțiune istorică. Cu toate acestea, rămâne una dintre puținele scrieri de la acea vreme despre suferința publicului în cazul unor măsuri drastice luate pentru combaterea unei epidemii.

Cert este că nu la mult timp după Marea Ciumă a Londrei, în discursul academic al vremii a apărut conceptul de a preveni izbucnirea epidemiilor locale în primul rând. În 1720, doctorul britanic Richard Mead argumentaÎn lucrarea A Short Discourse Concerning Pestilential Contagion, and the Methods To be used To Prevent it, gutenberg.org că autoritățile imperiale ar trebui să instituie măsuri de carantină preventive în porturi, după ce o epidemie extrem de virulentă a început în Marsilia.

Măsurile propuse în acel text, deși se aplică unei contagiuni total diferite din punct de vedere medical cu COVID-19, au o similaritate aproape stranie cu recomandările repetate de experți în ultima perioadă; desigur, cu diferențele aferente a 300 de ani de progrese în medicină, epidemiologie sau circulație a persoanelor.

Mai specific, Mead sugera aplicarea carantinei pe personalul și bunurile navelor la bordul cărora era observată infecția, prin plasarea acestora pentru cel puțin 30-40 de zile în lazarete construite în apropierea porturilor britanice. Măsurile ar fi fost mai relaxate pentru marinarii care nu intrau în port cu semne de infecție vizibile, reducându-se la izolarea bunurilor și a hainelor pentru o săptămână.

În cazul în care tentativele de prevenție nu reușeau să țină contagiunea departe de centrele populate, medicul britanic recomanda izolarea pentru o perioadă, precum și tratarea serioasă și adecvată a celor bolnavi, la domiciliu sau în spitale, în locul practicilor barbare descrise în jurnalul lui Defoe. Printre recomandări găsim și ideea de a plasa toate persoanele care doreau să plece din zone aflate sub carantină în izolare la cort pentru cel puțin 20 de zile, în loc de a le interzice complet deplasarea. Argumentul e discutat până la obsesie și în situația actuală – ideea că oamenii, mai ales sub efectul panicii, vor găsi modalități de a evita reguli stricte, chiar și dacă acestea sunt instituite în interesul lor.

Toate costurile ar trebui plătite de public și niciun preț nu ar trebui considerat prea mare, când e pus în balanță cu salvarea unei națiuni de la cea mai mare calamitate. Nu mi se pare nerezonabil nici ca recompense să fie oferite persoanelor care descoperă infecția în orice loc pentru prima dată.

Richard Mead, A Short Discourse Concerning Pestilential Contagion, and the Methods To be used To Prevent it

Bazându-se pe exemple din epidemiile mai recente, el chiar a sugerat, într-un mod rudimentar, dar relevant pentru perioada actuală, că un regim de carantină publică menținut la un nivel drastic pe termen lung ar avea efecte negative atât asupra mentalității colective, cât și asupra efortului de control epidemiologic. Tot în manuscrisul lui găsim și recomandarea ca magistrații locali să interzică toate adunările publice care nu sunt necesare, dar și să-i oblige pe cei care s-au recuperat să se autoizoleze în continuare, cel puțin pentru o perioadă, înainte de a apărea din nou în public sau a călători.

Aplicând, în mare măsură, recomandările lui Richard Mead, autoritățile britanice au instituit carantina în porturile proprii în 1720. Și, din ce ne spune cercetarea istorică curentă, ciuma din Marsilia nu s-a transmis la nivel epidemic în insulă.

CITEȘTE ȘI: E imunitatea colectivă o soluție?

Gripa spaniolă și școlile

Multe comparații au fost făcute în ultimele săptămâni între epidemia de COVID-19 și gripa spaniolă care a devastat lumea la sfârșitul Primului Război Mondial, din motive evidente: ambele sunt infecții respiratorii și ambele s-au răspândit global într-un ritm semnificativ. Și, surprinzător (sau nu), analele vremii ne arată că nici soluțiile propuse de specialiști sau autorități nu erau atât de diferite de comunicările din perioada recentă – din nou, cu excepția destul de mare a unui salt exponențial în nivelul de cunoștințe medicale.

Un vatman refuză urcarea în tramvai a unei persoane fără mască în timpul gripei spaniole în Seattle, 1918. Wikimedia Commons

De exemplu, într-un mic ghid despre varii infecții contagioaseLouis A. Hansen, Epidemics; how to meet them, archive.org publicat în 1919 la Washington, specialiști medicali ai vremii recomandau oamenilor să evite mulțimile și să se spele pe mâini înainte de masă, iar pentru asistenții medicali era rezervată o pagină despre cum să confecționezi si să utilizezi o mască medicinală.

În contextul pandemiei din 1918-1920, autoritățile vremii au fost la fel de surprinse ca cele de la începutul lui 2020. De exemplu, un cotidian maghiarPesti Napló, elsovh.hu anunța, pe 28 septembrie 1918, că autoritățile din Budapesta au luat primele măsuri de carantină publică – în mare,  închiderea școlilor și separarea bolnavilor de gripă de restul pacienților din spitale – după „trei săptămâni de neglijență”, timp în care gripa a făcut ravagii.

O altă problemă reflectată în situația curentă se referă la aplicarea neunitară a standardelor de carantină, mai ales pe teritoriul unui stat. Orașul New York, de exemplu, avea la 1918 un sistem bine pus la punct de introducere în carantină a imigranților și a personalului de pe nave comerciale, bazat pe trierea acestora la cunoscutul punct de imigrație de pe insula Ellis. Cei descoperiți cu boli contagioase erau trimiși către centre de carantină pe insulele Swinburne și Hoffman și adesea deportați,De exemplu, povestea unui imigrant maghiar care și-a văzut familia deportată deoarece copiii săi aveau o boală contagioasă a scalpului a fost prezentată în The New York Times, 30 ianuarie 1910, rootsweb.com pentru a proteja populația de o răspândire epidemică.

Mai mult, imigrația către port a și scăzut exponențial în timpul Primului Război Mondial, de la 1.218.480 în 1914 la doar 110.618 în 1918,Alan Kraut, Immigration, Ethnicity and the Pandemic, nih.gov iar directorul autorității sanitare a metropolei, Royal S. Copeland, a luat din timp măsurile de izolare a celor care au intrat în contact cu persoane infectate. Într-o altă notă discutată în contextul actual, Copeland a decis să nu închidă școlile din oraș, considerând că elevii ar fi mai siguranță „în clase decât pe străzi”.Mai multe date despre măsurile luate de Copeland, unele trase la indigo cu cele din contextul actual, pot fi găsite pe enciclopedia digitală despre gripa spaniolă în Statele Unite a Universității din Michigan, influenzaarchive.org

Cu toate acestea, oficialul american declara la acea vreme că o piedică în suprimarea epidemiei era faptul că alte porturi de pe coasta de est a SUA nu aveau metode la fel de rigide de a gestiona bolile infecțioase și ar putea răspândi gripa prin imigrație internă. Temerile lui s-au adeverit după ce focare au apărut mai întâi în rândul membrilor marinei americane, și apoi, prin transmitere comunitară, la public. Estimările la sfârșitul epidemiei indicau cel puțin 147.000 de cazuri și 20.608 morți. Însă măsurile luate din timp de instituția condusă de Copeland au avut cel puțin un efect benefic: mortalitatea a fost cea mai scăzutăRate comparative cu alte orașe mari se regăsesc într-un infografic al Seattle City Council, sccinsight.com de pe coasta de est a Statelor Unite, cu un exces de mortalitateCreștere temporară a ratei mortalității din cauza unui fenonem, de exemplu dezastru natural, pandemie de 452 per 100.000 de indivizi.

Medici militari din Statele Unite în timpul gripei spaniole, 1918. Wikimedia Commons

Epidemiile nu țin cont de geopolitică sau istorie

A fost nevoie de cam 600 de ani de la Marea Ciumă pentru ca majoritatea statelor să adere, cel puțin formal, la un set de norme comune pentru controlul bolilor infecțioase, prin intermediul Organizației Mondiale a Sănătății. Formarea unui cadru legal global pentru mitigarea epidemiilor a fost o epopee în sine, ce a necesitat mai mult de un secol și 14 conferințe sanitare internaționale, mai mult sau mai puțin folosite ca instrumente în conflicte economice.De exemplu, într-o conferință din 1885 la Roma, pe tema unei epidemii de holeră în Egipt, Marea Britanie s-a opus unei proceduri de inspecție a navelor care tranzitau Canalul Suez, din considerente de încetinire a comerțului. Franța, care urmărea limitarea puterii comerciale britanice prin canal, a insistat pe înființarea unui punct de inspecție internațional.

Pandemia de COVID-19 ne arată, însă, că nivelul de înțelegere științifică a bolilor infecțioase a lăsat mult în urmă metodele folosite în practica de a încerca să le țină în frâu. Conceptele de carantină și izolare sunt aplicate, bineînțeles, mult mai uman decât pe vremea lui Defoe și, cel puțin în societățile cu un anumit nivel de dezvoltare, încearcă să respecte, pe cât posibil, drepturile omului.

Dar, redusă la elementele ei de bază, metoda a rămas aceeași ca pe vremea lui Mead – indivizii infecțioși sunt separați de grup, iar cei sănătoși trebuie să înțeleagă, de bunăvoie sau de teama repercusiunilor, că e nevoie să fie mult mai vigilenți.

Într-un editorial„The Single Most Important Lesson From the 1918 Influenza” nytimes.com pentru The New York Times, istoricul John M. Barry, specialist în gripa spaniolă, spune că, dacă ar trebui învățat ceva din marea pandemie a secolului trecut, lecția cea mai importantă ar fi că aceste abordări au limitele lor, iar aplicarea lor pe mase într-o situație epidemiologică deja în curs nu poate întrerupe răspândirea bolii. Și totuși, deși nu au fost găsite metode mai eficiente de a gestiona situațiile epidemice, reacția autorităților publice la astfel de amenințări a rămas în cele mai multe cazuri reactivă și nu preventivă, în ciuda faptului că cercetarea medicală oferă avertismente din ce în ce mai timpurii asupra riscurilor de izbucnire a unei epidemii.

Și de ce încă mai există voci care, cu jumătate de gură, propun să abandonăm bolnavii – sau în cazul de față, pe cei vulnerabili – în câmp deschis, în fața inamicului invizibil.