Adie Bush Image Source via Getty Images
Hepatita misterioasă a ajuns în România. Ce motive de îngrijorare există?29 min read
Hepatita de origini necunoscute manifestată în prezent la copii se transmite, cel mai probabil, prin contact, nu prin aer. Panica și automedicația nu ajută, regulile elementare de igienă, da.
La începutul lunii aprilie, autoritățile sanitare din Scoția anunțau că investighează 11 cazuri de hepatită la copii mici, cu vârste cuprinse între 1 și 5 ani. Copiii erau internați în orașe diferite, majoritatea încă din luna martie.
În mod normal, în Scoția există anual patru-cinci cazuri de hepatită cu origini necunoscute la copii. În urma investigațiilor amănunțite, s-a constatat că, în toate cele unsprezece cazuri – fără legătură între ele –, lipseau virusurile hepatitice A, B, C, D și E.
Și atunci, ce anume a provocat inflamarea severă a ficatului acelor copii? Deocamdată sunt multe necunoscute, unele ipoteze, dar și câteva certitudini. Conf. dr. pediatru Mihai Craiu, de la Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu” din București, spune că de vină ar putea fi un adenovirus banal, care a „atacat” în condițiii speciale.
Hepatită acută severă de origine necunoscută
Așa a denumit Organizația Mondială a Sănătății (OMS) „Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children”, who.int care a apărut până acum în 14 țări de pe trei continente (Europa, America de Nord și Asia) și a îmbolnăvit aproape 200 de de copii cu vârste între o lună și 16 ani, cei mai mulți în Europa. Trei dintre cazurile suspecte sunt înregistrate și în România. Potrivit OMS, 17 copii (aproximativ 10%) au necesitat transplant hepatic și cel puțin unul a murit. În același timp, jumătate dintre copii s-au vindecat deja.
Raportările au crescut brusc în Marea Britanie, la trei zile după anunțul din Scoția, dar nu este clar dacă a existat o creștere reală a cazurilor de hepatită sau a fost vorba, de fapt, de o creștere a gradului de conștientizare a cazurilor de hepatită care apar în mod obișnuit, dar nu sunt detectate.
Cinci copii din România, suspecți de hepatita acută severă de origine necunoscută
Primul caz apărut la noi s-a manifestat la o fetiță de 5 ani, internată la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu” încă din 4 aprilie, când a ajuns la camera de gardă cu vărsături, dureri abdominale, icter.
Într-un Link, aici: ms.ro apărut pe 25 aprilie, Ministerului Sănătății informa că „nu a fost detectată nicio infecție virală activă, iar markerii pentru boli autoimune au fost negativi. […] Copilul nu a călătorit în străinătate și nu are nicio legătură epidemiologică cu alt caz raportat către OMS Europa. Raportarea a avut la bază definiția OMS de caz probabil, care se referă la insuficientă hepatică, transaminaze >500 UI și icter la un copil la care nu există markeri de infecție virală hepatică”.
Între timp, medicii au stabilit că fetița suferea de o afecțiune genetică, Detalii aici: „Rare Disease Database”, rarediseases.org care provoacă stocarea excesivă a cuprului în organism. Acumulările de cupru determină insuficienţă hepatică şi leziuni multiple la nivelul altor organe, iar transplantul reprezintă în acest caz opţiunea terapeutică.
Fetița a primit pe 30 aprilie un nou ficat prin transplant hepatic, de la un tânăr aflat în moarte clinică. Operația a avut loc la Institutul Fundeni, iar echipa mixtă a fost formată din zece cadre sanitare – medici și asistenți –, pentru că România nu are încă un centru pediatric pentru transplant hepatic. Ultimul transplant de ficat realizat la noi în țară a avut loc în urmă cu opt ani.
În 28 aprilie, Secretarul de stat în Ministerul Sănătății, Adriana Pistol, „Încă două cazuri suspecte de hepatită misterioasă în România. Fetița confirmată cu această boală ar putea avea nevoie de transplant”, digi24.ro că alți doi copii din România, unul de opt luni, celălalt de zece ani, sunt suspectați că au această formă de hepatită. Copiii sunt sub investigație medicală, care va stabili exact dacă suferă de hepatită acută severă de origine necunoscută.
Pe 30 aprilie, potrivit unei informări transmise de reprezentanţii Direcția de Sănătate Publică Sibiu, citată de „DSP Sibiu: două cazuri de hepatită de cauză necunoscută, la un băiat de 16 ani și o fată de 10 ani”, agerpres.ro încă două cazuri de hepatită de cauză necunoscută au fost raportate în România, la doi copii de 10 şi 16 ani, din judeţul Sibiu. În ambele cazuri, markerii virali pentru hepatitele A,B, C şi E au fost negativi.
Reprezentanții DSP Sibiu au declarat că băiatul de 16 ani este în continuare internat, cu suspiciunea de hepatită acută, investigat şi supravegheat, cu evoluţie staţionară şi fără elemente de agravare. Fata de 10 ani a fost externată, cu stare ameliorată. DSP a precizat că fetiţa a urmat anterior internării un tratament cu Albendazol, administrat împotriva viermilor sau paraziţilor localizaţi la nivelul intestinului şi al altor ţesuturi din organism. Astfel, în cazul fetei, este luată în calcul şi varianta unei hepatite toxice, din cauza tratamentului urmat.
Adenovirusul F41– principalul suspect
Pentru că în Marea Britanie au fost descoperite cele mai multe cazuri (114, potrivit ultimelor măsurători), aici se desfășoară un amplu proiect de cercetare atât asupra posibilelor cauze virale, cât și asupra factorilor de risc individual la copiii care prezintă acest tip de hepatită.
„În urma testele serologice pentru depistarea virusurilor hepatitice cunoscute, cele de la A până la E, și a virusurilor care pot să declanșeze hepatita la anumite categorii de pacienți – virusul Epstein-Barr, citomegavirusul și unele tipuri de adenovirusuri –, a fost identificat cu precădere un anume tip de adenovirus, F41”, spune dr. Mihai Craiu. „În mod normal, la un copil care nu suferă de comorbidități, acest virus nu produce alte simptome în afară de secreții nazale, roșu în gât sau, cel mult, scaune moi.”
El adaugă că la pacienții imunodeprimați, adenovirusul ar putea afecta ficatul, însă specialiștii nu s-au grăbit cu o concluzie fermă, deși au detectat adenovirusul în cel puțin 74 de cazuri la nivel mondial și în 75% dintre cazurile din Marea Britanie, pentru că pacienții erau clinic sănătoși înainte de a contracta boala.
Izolarea din timpul pandemiei – o posibilă cauză
Nu este exclusă ipoteza potrivit căreia acest tip de hepatită să fi apărut la copiii mici pentru că nu au mai fost expuși la virușii care circulă în mod obișnuit în colectivitate, la grădiniță sau la școală. Probabil, copiii mici care și-au petrecut „etapele formative” sub restricțiile impuse de pandemia de COVID-19, cum ar fi izolarea și purtarea măștii, nu au dezvoltat dezvoltat imunitate la aceste adenovirusuri.
„Este una dintre primele teorii luate în discuție de serviciul de sănătate publică britanic”, spune medicul Mihai Craiu. „Mai ales că majoritatea cazurilor apărute aici sunt la copii cu vârsta de până în cinci ani. E posibil ca această fereastră imunologică, această lipsă de antrenament a sistemului imunitar al copiilor cu virușii potriviți vârstei să fie cauza. Astfel că la prima întâlnire cu un dușman aparent nu foarte rău – dacă incriminăm adenovirusul –, copilul a fost făcut knock-out.”
De ce? Pentru că, în principiu, războaiele imune cu virusurile primei copilării sunt din ce în ce mai violente pe măsură ce se poartă la o vârstă mai înaintată. „Un exemplu la îndemână sunt părinții care au făcut pentru prima oară varicelă odată cu copiii lor. Cu toții s-au simțit mult mai rău decât copiii”, spune dr. Craiu. „Sunt boli care trebuie făcute la o anumită vârstă. Avem nevoie de o anumită expunere pentru a avea un sistem imun normal. Avem nevoie de aceste întâlniri la vârsta la care nu ne spălăm pe mâini, băgăm totul în gură, socializăm de foarte aproape, nu ne ferim de tuse și strănut. Da, cred că această pauză poate fi blamată.”
În Marea Britanie, depistarea adenovirusului F41 a scăzut în primele etape ale pandemiei, dar a crescut cu mult peste nivelurile anterioare de când măsurile au fost ridicate. O creștere neașteptată a cazurilor de adenovirus a fost înregistrată recent în alte câteva țări, inclusiv Irlanda și Țările de Jos, a anunțat OMS.
Ce altceva ar mai putea genera hepatita acută severă de origine necunoscută la copii?
Specialiștii cercetează dacă hepatita acută severă de origine necunoscută nu este provocată de o coinfecție cu adenovirusul F41 și un alt virus, situație în care adenovirusul să acționeze ca un declanșator. Virusul care provoacă COVID-19 a fost unul dintre principalii suspecți, mai ales că SARS-CoV-2 a fost identificat în 20 dintre cazuri în care s-au făcut teste, 19 dintre aceștia având prezent și adenovirusul.
În clasamentul virușilor non-hepatitici identificați până acum la „Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England”, assets.publishing.service.gov.uk adenovirusul ocupă primul loc, urmat de SARS-CoV-2 și de virusul Epstein-Barr al mononucleozei infecțioase.
Totuși, aceste cazuri nu explică boala. Studii din perioada pandemiei au depistat un mic număr de bebeluși și copii infectați cu COVID-19 care au avut nevoie de tratament pentru hepatită, în țări precum „Severe Hepatitis in Pediatric COVID-19”, journals.lww.com „Case report: hepatitis in a child infected with SARS-CoV-2 presenting toll-like receptor 7 Gln11Leu single nucleotide polymorphism”, virologyj.biomedcentral.com și „COVID-19 Associated Hepatitis in Children (CAH-C) during the second wave of SARS-CoV-2 infections in Central India: Is it a complication or transient phenomenon”, absw.org.uk În majoritatea acestor cazuri, pacienții și-au revenit rapid și au fost externați în câteva zile. Prin urmare, ipoteza că boala ar fi cauzată de această coinfecție nu este confirmată, cel puțin până acum.
Printre ipotezele care așteaptă un răspuns se numără și infecția cu o variantă de adenovirus „Explainer: Scientists investigate hepatitis outbreak in children in Europe, US”, reuters.com Însă testele de secvențiere genetică folosite pentru a depista aceste mutații durează. Dr. Craiu estimează că, în aproximativ o lună, comunitatea științifică va avea mai multe date epidemiologice concludente de comunicat.
„Totuși, virusurile care au un mod de transmitere sui generis, deci atipice și insuficient cunoscute, suferă mutații semnificativ mai rar decât virusurile cu transmitere aerogenă, cum ar fi cele gripale, de exemplu, care se schimbă de la un an la altul”, spune pediatrul.
În perioada următoare vor fi analizate examenele histopatologice și de genetică moleculară ale copiilor care au primit grefă de la Histocompatibilitatea este compatibilitatea ţesuturilor de origini diferite bazându-se pe caracteristicile antigenice de care depinde succesul unei grefe. Detalii: sfatulmedicului.ro
Expunerea la substanțe toxice, neidentificate încă prin anchetele epidemiologice, este o altă pistă de luat în calcul. În acest moment se lucrează la teste toxicologice extinse, pentru a exclude (sau confirma) expunerea la metale grele sau la o toxină necunoscută, mai ales că în Marea Britanie pare să existe un focar – aici s-au descoperit peste 110 din cele 190 de cazuri din întreaga lume.
„Între toxinele care ar putea intra în discuție – pentru că ne putem gândi și la o cauză non-infecțioasă, deoarece nu pare a fi o maladie extrem de contagioasă și pentru că majoritatea copiilor nu au prezentat febră – se află și „Challenging Role of Dietary Aflatoxin B1 Exposure and Hepatitis B Infection on Risk of Hepatocellular Carcinoma”, ncbi.nlm.nih.gov spune dr. Craiu. „Aceasta poate contamina o mulțime de produse alimentare care ar putea intra în dieta copiilor, cum ar fi nucile, arahidele, fructele uscate, cerealele sau chiar uleiul alimentar.”
Extenuarea este unul dintre primele semnele de luat în calcul în hepatita acută severă de origini necunoscute. Estersinhache fotografía/Getty Images
Boala se transmite, cel mai probabil, prin contact. Semne prevestitoare
Medicul Mihai Craiu consideră că se poate presupune că hepatita severă acută de origine necunoscută se transmite prin contact, adică fecal-oral, (prin mâini murdare), prin contact direct cu persoanele infectate, prin folosirea în comun a obiectelor contaminate (vesela, pahare, closete, clanțe), prin alimente contaminate și apă infectată (înotul în bazinele insuficient dezinfectate)mai degrabă decât prin aer. „Dacă s-ar fi transmis pe cale aerogenă, cu siguranță că în creșa, grupa sau familia acestor copii ar fi apărut cazuri secundare”, spune acesta.
Când ar trebui să se îngrijoreze un părinte, la ce trebuie să fie atent și când trebuie să meargă la spital?
Hepatitele fulminante devin periculoase în primele două zile de la debut. Însă semnele diferă în funcție de vârsta copilului. Un sugar este simptomatic în 1-3% din cazuri, în timp ce la un adolescent sau un adult boala se manifestă în 30-50% din cazuri. Cu cât e mai mic, cu atât părinții trebuie să fie mai vigilenți, spune specialistul.
Părinții trebuie să urmărească, în principiu, semnele de afecțiune gastro-intestinală. Un copil suspect nu mai mănâncă, acuză grețuri, începe să verse, urina devine închisă la culoare (ca ceaiul negru sau ca berea brună), iar scaunele sunt modificate și deschise la culoare. În plus, ochii și pielea încep să se îngălbenească. Copiii refuză să mai ia parte chiar și la activitățile pe care le făceau uzual și cu plăcere, pentru că se simt foarte obosiți.
„Aceste elemente clinice indică un tablou sugestiv pentru hepatită. Cei suspecți ar trebui să ajungă la camera de gardă a unui spital de pediatrie pentru confirmare”, spune dr. Mihai Craiu. „Analizele de laborator pot indica o creștere marcată a nivelului transaminazelor (întărind ipoteza unei hepatite), dar este nevoie de analize detaliate pentru a identifica și cauza. Diagnosticul de hepatită acută severă se poate pune ușor, utilizând definiția de caz – vârstă sub 10 ani, hepatită acută cu transaminaze TGO/TGP la valori înalte, peste 500UI/L și analize care exclud infecția cu virusuri hepatitice A-E. Dacă analizele pentru virusurile hepatitice A, B, C, D și E sunt negative și dacă este exclusă atât ipoteza unei boli autoimune, cât și a unei cauze alimentare (ingestia de alimente sau medicamente cu efect hepatotoxic), atunci ne aflăm în fața probabilității unei hepatite de cauză necunoscută”, arată Mihai Craiu.
Spălatul frecvent al mâinilor poate preveni contaminarea cu hepatită acutp severă de origini necunoscute. Cavan Images RF/Getty Images
Spălatul pe mâini, mereu esențial
Nu există niciun fel de tratament specific al acestei afecțiuni, atenționează medicul. Câtă vreme cauza nu e cunoscută, tratamentul este doar suportiv.
„Dacă copilul va ajunge la spital, va primi o perfuzie care să suplinească ceea ce nu poate mânca”, spune Mihai Craiu. În acest moment, prevenția este cel mai bun tratament. Copiii trebuie să se spele bine pe mâini după ce frecventează locuri publice. Fructele și legumele pe care le mănâncă trebuie și ele spălate bine.
În cazul în care sunt bolnavi, trebuie evitată supradoza de paracetamol. „Dacă are o boală cu febră, copilul ar fi bine să primească exact doza de paracetamol indicată de medic sau de prospect”, spune dr. Craiu. „Supradozarea paracetamolului poate agrava leziuni existente în ficat sau poate produce leziuni grave în cazul „Impact of acetaminophen product labelling changes in Canada on hospital admissions for accidental acetaminophen overdose: a population-based study”, cmaj.ca
Mihai Craiu crede că răul cel mai mare în acest moment îl face nesiguranța și reacția emoțională a oamenilor. Spune că la gardă au venit familii panicate, chiar și 20 într-o noapte, care s-au întors din concediu sau au fost la rude în Marea Britanie. De altfel, OMS nu recomandă evitarea călătoriilor în țările care înregistrează cazuri de hepatită acută severă la copii. „Noroc că se pot face și teste neinvazive. Un simplu test de urină poate să arate dacă acel copil pierde pigmenți și săruri biliare. Așadar, se poate ști dacă există o hepatită severă și fără să înțepăm copilul. Aceste teste sunt concludente în doar câteva zeci de minute.”
Pentru a evita supraaglomerarea la camerele de gardă, medicul spune că autoritățile ar trebui să transmită mesaje clare despre boală, care să invite la răbdare și să liniștească populația. În plus, școlile ar putea explica mai des în timpul orelor regulile de igienă personală și măsurile de prevenție care trebuie aplicate.
În niciun caz, părinții nu ar trebui să țină copiii acasă, să restricționeze socializarea sau timpul petrecut în aer liber. „Nu știu ce au învățat adulții din pandemie, dar eu, ca doctor de copii, am înțeles că aceștia nu mai pot să treacă printr-o nouă izolare. Ar fi catastrofală pentru dezvltarea lor.”
