O viață fără ochelari, cu ajutorul laserelor și al tehnologiei25 min read

În deceniile care urmează, din ce în ce mai mulți oameni se vor confrunta cu probleme de vedere. Într-o populație mondială din ce în ce mai îmbătrânită, mai ales în statele dezvoltate, numărul persoanelor care trăiesc cu defecte de vedere este estimat să crească până la jumătatea acestui secol, în ciuda progreselor semnificative înregistrate în ultimele decenii în tratamentul acestora.

Cu siguranță, noi toți vom avea nevoie de ochelari la un moment dat – cei cu presbiopie (tulburare de vedere caracterizată prin imposibilitatea de a vedea clar obiectele situate în apropiere), chiar de două perechi, chiar de două perechi, una pentru a vedea de aproape și una pentru vederea la distanță. Vestea bună este că avansul chirurgiei oculare a făcut ca portul ochelarilor să fie doar una dintre opțiuni.

Pentru a afla cum poate tehnologia modernă să îi ajute pe cei care poartă ochelari, l-am întrebat pe doctorul Teodor Holhoș, fondator al Clinicilor „Dr. Holhoș”, cea mai mare rețea independentă de clinici de oftalmologie din Transilvania, cu cinci unități în Alba, Sibiu, Cluj-Napoca, Turda și Mediaș. Cu peste 20.000 de operații la activ, doctorul Holhoș este unul dintre cei mai experimentați chirurgi oftalmologi din România.

Lucruri de care nimeni nu scapă: miopie, hipermetropie, presbiopie sau cataractă

În 2020, într-o meta-analiză„Trends in prevalence of blindness and distance and near vision impairment over 30 years: an analysis for the Global Burden of Disease Study”, thelancet.com efectuată pe date colectate între 1980 și 2018 și publicată în The Lancet, se estima că în lume trăiau 43,3 milioane de nevăzători, 295 de milioane de persoane cu defecte de vedere moderate și severe, 258 de milioane cu defecte ușoare de vedere și 510 milioane cu presbiopie necorectată. Studiul estimează că în anul 2050 toate aceste categorii vor fi mai numeroase, chiar și în condițiile progresului tehnologic din medicină, care a reușit să găsească tratamente pentru afecțiuni altădată intratabile.

Explicația e simplă: cu excepția celor provocate de accidente sau cauze genetice, defectele de vedere sunt un efect al îmbătrânirii. „Într-o formă sau alta, cu toții vom ajunge să avem probleme de vedere odată cu înaintarea în vârstă”, spune dr. Teodor Holhoș. „Dacă trăim suficient – iar speranța de viață la naștere este în creștere în Uniunea Europeană – cu toții vom ajunge să facem cataractă. Gradul de afectare a vederii va fi diferit de la un caz la altul. Pentru unele persoane va fi suficient să poarte ochelari; alții, în schimb, vor avea nevoie de un implant de cristalin dacă nu vor să-și piardă complet vederea.”

Dr. Holhoș în timpul unei operații SMILE Pro

Ochelari sau operație?

În prezent, spune dr. Holhoș, „majoritatea intervențiilor din chirurgia oculară vizează corecția așa-numitelor erori de refracție: miopie, hipermetropie, presbiopie (vedere neclară și de aproape, și la distanță, cauzată de rigidizarea cristalinului) și astigmatism.” Acesta din urmă este un defect în care imaginea de pe retină este focalizată diferit pe cele două axe (verticală și orizontală), ca în oglinzile care deformează aflate în parcurile de distracții. Cauza este aceeași: curbura neregulată a suprafeței oglinzii, respectiv a corneei. 

Aproape la fel de frecvente, în chirurgia oculară modernă, sunt intervențiile de înlocuire a cristalinului, singura soluție – una extrem de eficace – pentru tratarea cataractei. Cristalinele moderne multifocale pot corecta și defectele de refracție, eliminând nevoia de ochelari, iar așa-numitele cristaline multifocale torice rezolvă de asemenea și astigmatismul.

Cu excepția intervențiilor pe cristalin însă, restul operațiilor de corectare a dioptriilor vizează doar corneea – capsula care învelește ochiul. Iar aici, bisturiul a fost practic înlocuit de lasere.

Operațiile pentru dioptrii, o poveste cu lasere și tehnologie

Chirurgia refractivă s-a născut odată cu utilizarea laserelor în tehnologia medicală. Primele operații cu laser pentru corecția dioptriilor au început să fie realizate în anii 1980. Prima procedură laser a fost o tehnică numită PRK (keratectomie fotorefractivă), care a fost urmată de LASIK (laser in-situ keratomileusis). Ulterior, în anii 2000 au apărut două variante modernizate de LASIK (cu femtolaser, respectiv ghidat de aberometrie).

În următorul deceniu, cel al anilor 2010, a apărut ceea ce reprezintă astăzi tehnologia de vârf în corecția chirurgicală a erorilor de refracție, respectiv procedura SMILE (Small Incision Lenticule Extraction), dezvoltată de divizia medicală a grupului ZEISS, tehnologie care a ajuns în prezent la a treia generație, SMILE PRO.

Ceea ce a făcut posibile toate aceste proceduri chirurgicale a fost descoperirea laserului excimer, un tip de laser cu ultraviolete de joasă energie utilizat la producerea microcipurilor prin fotolitografie. Avantajul major pe care îl oferă acest tip de laser este capacitatea sa de a rupe legăturile moleculare de la suprafața țesuturilor organice (un efect numit fotoablație), fără a provoca arderea acestora. Astfel, laserele excimer pot înlătura straturi extrem de fine de țesut, ceea ce le face ideale pentru intervenții de tipul modelării suprafeței corneene. 

Primele operații cu laser pe ochi

Prima generație de operații cu laser excimer din oftalmologie cuprindea tehnici de ablație la suprafața corneei. Cea mai larg utilizată este PRK, procedură care constă în corectarea dioptriilor prin fotoablația suprafeței corneei, în mod asemănător cu șlefuirea unei lentile.

PRK este o procedură clasică, sigură și eficace, însă nu lipsită de dezavantaje, printre care durere și o perioadă de recuperare (mai precis, de reepitelizare a corneei) relativ lungă, de până la 6 luni. De asemenea, este o intervenție contraindicată persoanelor cu cornee subțire.

PRK nu poate corecta miopii mari, deoarece în acest tip de intervenții trebuie conservată cât mai bine stroma, partea interioară a corneei responsabilă de integritatea structurală a ochiului. Gradul maxim de miopie ce poate fi corectat cu PRK este de circa -10 până la -12 dioptrii, iar la hipermetropie de aproximativ +5, +6 dioptrii.

Însă prin PRK se poate corecta astigmatismul (chiar și simultan cu dioptriile), fie prin aplatizarea meridianului mai abrupt, fie prin ascuțirea meridianului mai aplatizat, fie prin ambele mecanisme (ablație bitorică).

A doua generație: LASIK

„LASIK a reprezentat un pas înainte în chirurgia oculară”, spune dr. Holhoș. „Spre deosebire de PRK, a fost prima intervenție de ablație în profunzimea corneei. La nivel mondial, astăzi este probabil intervenția cea mai utilizată din chirurgia refractivă.”

LASIK constă în decuparea unui lambou cornean (ca un „căpăcel”) printr-o incizie aproape complet circulară, lăsând intactă o „balama” care îl ține atașat la cornee. Lamboul este ridicat, iar stroma corneană expusă este modelată cu ajutorul unui laser excimer, iar apoi lamboul este repoziționat. 

Există două variante de tăiere a lamboului: cu o lamă (un microkeratom) sau cu ajutorul unui așa-numit femtolaser – un tip de laser care operează în spectrul infraroșu și folosește pulsații de lumină extrem de scurte (de ordinul a 10-15 secunde), provocând în punctul de focalizare formarea unor bule de cavitație care rup mecanic țesutul adiacent. La fel ca și laserele excimer, femtolaserele sunt lasere de joasă energie, cu focalizare extrem de precisă, care pot realiza incizii foarte fine, cu toleranțe de ordinul a câțiva microni.

„LASIK a deschis posibilitatea realizării unor intervenții foarte eficace și sigure, păstrând în același timp integritatea epiteliului corneean”, spune dr. Holhoș. „Pentru multă vreme, LASIK a reprezentat soluția de elecție pentru corecția chirurgicală a dioptriilor mici și medii. Dar nu este și o soluție universală, pentru că are efecte secundare și posibile complicații intraoperatorii. 

Efectele secundare sunt gestionabile. Vorbim de supra- sau subcorecție a dioptriilor, regresia parțială a corecției, vedere dublă, sindrom de ochi uscat, halouri (mai ales la vederea nocturnă), flocoane, scăderea sensibilității de contrast etc. Însă complicațiile intraoperatorii, de exemplu în cazul LASIK cu folosirea microkeratomului, sau cele postoperatorii, precum dislocarea traumatică a lamboului în cazul pacienților care practică sporturi de contact, nu sunt triviale. De cele mai multe ori este nevoie de o reintervenție.”

A treia generație… a celei de-a treia generații: operația SMILE Pro

În ultimii ani, progresele către intervenții din ce în ce mai puțin invazive au fost rapide, spune doctorul Holhoș. „Cel mai probabil, într-un orizont relativ scurt de timp procedura de elecție în corecția majorității defectelor de refracție va fi SMILE, grație avantajelor sale deja bine documentate.”

SMILE, procedură minim invazivă și nedureroasă care a început să fie folosită din 2011,„Complications of small incision lenticule extraction”, ncbi.nlm.nih.gov reprezintă un pas semnificativ înainte față de tehnici care implică excizia unui lambou. În prezent, doctorul Teodor Holhoș este singurul din regiunea Transilvaniei care realizează această operație de reducere a dioptriilor.

În SMILE, intervenția constă în realizarea unei lenticule intrastromale, decupate de laser în interiorul stromei, și extrase printr-o incizie foarte mică, de 2 până la 4 mm. „Avantajul major este conservarea caracteristicilor biomecanice ale corneei, a cărei integritate structurală este afectată în mult mai mică măsură decât în procedurile de excizie a unui lambou, în condiții de evoluție postoperatorie a pacientului similară cu cea din proceduri ca LASIK sau PRK”, spune dr. Holhoș. 

Excizia lenticulei intrastromale este realizată prin efectul de fotodisrupție,„Interaction Mechanisms of Cavitation Bubbles Induced by Spatially and Temporally Separated fs-Laser Pulses”, ncbi.nlm.nih.gov determinat de focalizarea unui fascicul laser în pulsație ultra-scurtă în puncte determinate situate în interiorul stromei anterioare. Local, în punctul de focalizare se produce o undă de șoc provocată de creșterea rapidă de temperatură și presiune, undă ce determină apariția unor bule de cavitație a căror oscilație are ca rezultat ruperea țesutului în jurul punctului focal.

Lenticula este excizată mai întâi prin modelarea feței inferioare, prin pulsuri laser ce descriu o mișcare circulară. Ulterior sunt create fața superioară a lenticulei și incizia pentru extracția acesteia, care conectează fața lenticulară superioară cu suprafața corneei. Această ultimă incizie este foarte mică, de numai 2-4 mm.

Astfel, afectarea nervilor corneeni este minimală. Dimensiunea minimă a inciziei în epiteliul cornean face ca reinervarea corneană să fie mult mai rapidă prin comparație cu intervalul de 6 până la 12 luni implicat de secționarea a aproape 90% din nervii corneeni prin incizia circulară de 270 de grade (aproximativ 20 mm liniari) efectuată în procedura LASIK.„The Current State of SMILE vs. LASIK”, reviewofophthalmology.com

În final, lenticula este extrasă din cornee cu ajutorul unui micro-forceps sau a unui stripper.

Calitatea rezultatelor intervenției este similară pentru LASIK și SMILE, în cazul procedurilor de corecție a miopiei și a astigmatismului miopic.„The Current State of SMILE vs. LASIK”, reviewofophthalmology.com Date clinice relativ recente indică rezultate similare (abatere de cel mult 1D față de obiectivul corecției) la cinci ani post-intervenție în toate cazurile urmărite.

„Atât în timpul intervenției, cât și postoperator, pacientul nu simte durere”, explică dr. Holhoș. „Ulterior operației, este posibil ca pacientul să resimtă o mică senzație de disconfort care dispare într-un interval de până la 12 ore, fără a necesita de obicei administrarea de analgezice.”

Față de generația anterioară, SMILE Pro este o procedură îmbunătățită. Pașii sunt aceiași, principalele diferențe constând în viteza superioară de excizie a lenticulei și introducerea unor noi sisteme de asistență pentru centrarea fasciculului, respectiv compensarea mișcării de ciclotorsiune provocată de rotația ochiului și a capului.

„Cea mai recentă generație de roboți ZEISS, VISUMAX 800, lansată pe piață în 2021, aduce un avantaj major pentru pacient: viteza cu care poate fi executată intervenția”, spune medicul. „Acesta este un aspect esențial. Mișcările globulare (așa-numitul reflex oculogiric palpebral) sau efectul de ciclotorsiune sunt riscuri intraoperatorii semnificative, chiar și în condițiile în care roboții chirurgicali moderni dispun de tehnologii de eye tracking. Specificațiile tehnice ale aparatului VISUMAX 800 menționează o durată a procedurii de excizie a lenticulei intrastromale de doar 10 secunde, ceea ce pot confirma personal. În practica de la clinicile mele, am realizat cu succes astfel de intervenții chiar mai rapid, în 7-10 secunde. Am operat frecvent peste 20 de cazuri într-o singură zi, în clinicile Dr. Holhoș”, completează medicul.

Performanța superioară oferită de noua generație de aparate este posibilă datorită integrării unui sistem electro-optic cu oglinzi de mare viteză, care permit capului laser să opereze la o frecvență de pulsație de 2 MHz (comparativ cu 500 kHz în cazul modelului precedent, VISUMAX 500).„Bilateral Small Incision Lenticule Extraction with SMILE pro using the VISUMAX 800”, europe.ophthalmologytimes.com

Ce urmează în următorul deceniu în oftalmologie?

„Cred că vedem deja impactul AI, în special în ceea ce privește software-ul de asistență pentru chirurg și de urmărire a progresiei bolii”, spune dr. Holhoș. „Împreună cu capacitatea laserelor medicale de a face excizii tridimensionale în interiorul țesuturilor, probabil că vom vedea un avans extraordinar al soluțiilor personalizate pentru pacienți. Mă aștept, de asemenea, la progrese în terapiile genetice și cu celule stem pentru afecțiuni care acum sunt incurabile, precum degenerescența maculară sau glaucomul. Nu în ultimul rând, este posibil să asistăm la apariția unor dispozitive precum ochelari inteligenți, care vor fi folosiți pentru monitorizarea unor boli cronice progresive precum retinopatia diabetică.”

Bine de știut: dacă vrei ochi sănătoși, renunță la fumat și la dulciuri, nu la ecrane

Contrar a ceea ce se crede, stilul de viață are un impact mai mic asupra sănătății ochilor decât vârsta și bagajul genetic. Fumatul„Smoking and your eyes”, royalfree.nhs.uk este un factor de risc bine documentat în etiologia afecțiunilor oculare, ca și diabetul,„Diabetic Eye Disease”, niddk.nih.gov însă nu și expunerea la lumina artificială a ecranelor de telefon sau calculator. Cel mult, lucrul îndelungat la calculator provoacă dureri de cap sau așa-numitul sindrom de ochi uscat.„Computer vision syndrome”, aoa.org (Expunerea la radiațiile ultraviolete, pe de altă parte, este un factor major de risc în apariția cataractei, motiv pentru care persoanelor care lucrează mult timp în aer liber li se recomandă portul ochelarilor de soare din categoria de protecție 3 sau chiar 4„Sunglasses & fashion spectacles”, productsafety.gov.au (dacă nu trebuie să șofeze).

Articol susținut de Clinicile „Dr. Holhoș”